日医工の自主回収のまとめと理由一覧表【自主回収が止まらない】

随時追記しているため、時系列に並んでいます。目的の内容がある場合は目次より飛んでください。

2020/4/7:15品目の自主回収～悪夢の始まり～

4/9の業界紙ミクスに以下記事が載りました。

日医工は4月7日、同社が製造する12成分15品目を自主回収（クラスⅡ）すると医療関係者への周知を開始した。回収の内訳は、①安定性モニタリングにおいて承認規格に適合しないもの「8成分9製品」、②出荷時の定量試験で実態と手順に齟齬が生じていたもの「２成分３製品」、③出荷試験の溶出性で社内規格を下回る製品が出荷されていたもの「１成分1製品」、④安定性モニタリングにおいて定量試験および純度試験（類縁物質）が承認規格に適合しないもの「1成分２製品」－あった。自主回収する製品の業績影響は、売上高の１％程度としている。なお、承認規格に適合しなかった理由については、社内調査中としている。

4/9ミクスオンライン

これを見た瞬間に

と感じました。

 考え過ぎかもしれませんが、とりあえず見にくいので表にしてみました。

日医工の回収品15品と理由

4/26:回収の考察

社内規格不適合は１件。他は、試験方法そのものが間違っている齟齬。そして、承認規格に適合しないものが流通したという内容ですね。

複数の試験方法で適合外が見つかっています。このことからも問題は1つではなく複数発生してそうです。

これらの不適合品が時期をずらして17年9月26日~20年4月3日まで出荷されていました。

2年半にわたってこれだけの品目に何らかの規格外品が流通していたわけで、患者さんへの健康被害はないとしても、信用への影響は非常に大きいんじゃないでしょうか？

先ほども記載した様に後発品会社というのは高い製剤技術と信頼性が求められます。

今回の件は

というものです。

これは製剤技術に関する信頼性が大きく損なわれる理由として十分ではないでしょうか。

１製品規格外が出た回収！！という話は良くあります。しかし、今回のケースは規格外だけでなく承認外の試験方法も同時です。

管理体制自体に問題があると疑われても仕方がない内容かと思います。

更に言うと時期が悪い！！コロナで緊急事態宣言が出ている中、特約店のMSさんは回収のために医療機関を飛び回らなくてはなりません。

ウイルスの拡散を防がなくてはならない時期にMSさんが医療機関に訪問しなくてはいけない理由を作ってしまったという社会的な責任はあるのではないでしょうか。

4/26：日医工の変化を振り返る。

この画像は日医工の投資家向けプレスリリースのページです。(2020/04/26づけ)

追加情報含めて回収に関する記事は1つもありません。GW前の04/26になってもプレスリリースすら出さないっていうのは企業姿勢としてどうなのかなとは思います。既に2週間以上たってますからね。

プレスリリースはしない方針なんでしょうか。ここでも少し信頼性が落ちてる様に思います。

さらに市場の大半を押さえていた薬剤では、絶対的な物量が足りなくなり、競合他社では対応できず出荷調整がかかっています。

ATP製剤の出荷調整やらテプレノンの出荷調整やらで業界他社に迷惑かけまくってますね。

なぜ売り時なのに競合他社は出荷調整するの？と思われる方もいるかもしれません。

これは欠品を避けるために行われます。欠品すると今まで非日医工品を選んでいた競合他社にとってのお得意様である医療機関に薬を納入出来なくなり迷惑をかけてしまいます。

既存のお得意様＞新規のお客様（日医工のお客様）

となるのは至極当然の流れですよね。当然、日医工を信じて使っていた医療機関は必要な薬が手に入らなくなります。

こういったリスクを避けるためにも後発品メーカーは製剤技術に対する信頼性確保が重要なんです。

問題を受けての対応

4/1の人事異動からは今回の件に対する対応がみれます。

4月7日のプレス前に既に組織改編していたんですね。

GMP監査室を新設する様です。

GMPはGood Manufacturing Practiceの頭文字です。製造管理とか品質管理基準を示した規範となってます。そこんとこを監査して、管理体制を強化したと見られます。

5/18:更に9品目の自主回収

8成分9製品の自主回収が追加で発生しました。せっかく4/26の追記で少し褒めたのに…背中で語るんだと思っていたのに…計24品目の自主回収になりました。史上最大規模ではないでしょうか。特約店MSと顧客がブチ切れる絵が浮かぶ…

ミクスオンラインの抜粋記事も記載します

日医工の田村友一社長は5月18日の決算説明会（Web会議形式）で、同社の富山第一工場で製造する8成分9品目33ロットについて「承認書に記載のない工程を実施していた」等の事案が発覚し、当該製品と対象ロットについて自主回収（クラスⅡ）を開始したことを明らかにした。同社は4月にも同じ工場で12成分15品目が「承認規格等に適合せず」として自主回収を行っていた。田村社長は決算説明会の冒頭で、「多くの製品の回収により患者様、医療機関、卸の方々、製薬企業の皆さまに多大なるご迷惑をおかけしたことを心よりお詫び申し上げます」と謝罪した。また同社として５つの品質改善への具体策を公表し、取り組む姿勢を表明した。

ミクスオンライン2020/05/19より

上記同様に商品名と回収理由を表にしました。

9品目回収の感想

個人的感想ですが、なんとなく化血研のワクチンの承認外製造事件と似ている気がします。1人の担当者が同じ薬を何年間も作って、効率と品質を求めていった結果、承認方法から変化してそれを再申請せず、さらにそれがブラックボックス化していったのでしょうか。(個人意見です)

GMP監査室が出来て、残ってたホコリが叩き出されたという好意的見方もできますし、しばし動向を見守りたいと思います。

5/26:メサラジン錠の自主回収

今度は東和薬品から受注生産を受けているメサラジン錠の自主回収が発生しました。業界紙RISFAXの記事を引用して紹介します。

日医工が製造する品目の自主回収が止まらない「異常事態」が続いている。煽りを受ける格好で東和薬品は26日、日医工の富山第一工場に製造委託している潰瘍性大腸炎・クローン病薬「メサラジン錠500㎎『トーワ』」について、一部ロットの自主回収に着手した。日医工から出荷時の溶出試験データの取り扱いに不適切な点があったとの連絡が入り、承認規格外であることが否定できないためだ。東和薬品の説明によると、日医工が溶出試験を実施したところ、承認規格外であると判明。その後、あらかじめ定めていた手順書に基づかない方法で処理し、出荷していた。現在、「原因究明と再発防止を日医工にお願いしている」状況。他に製造委託する「数品目」では「不備は認められないと（日医工から）回答をもらっている」という。

引用：https://risfax.co.jp/risfax/177846

日医工にとって他後発品会社からの受注生産は大きなビジネスだったと思います。他の会社からも製剤技術を評価されていたのでしょう。

もともと非常に高い製剤技術を評価されていたからこそ出来ていた受注生産だと思いますが、今回はその部分への信頼も傷つけてしまったでしょうね…

個人的に気になるのは

「日医工が溶出試験を実施したところ、承認規格外であると判明。その後、あらかじめ定めていた手順書に基づかない方法で処理し、出荷していた。

ここ！！

データに基づく判断が重要な医薬品製造の現場でこういう判断しちゃうマネージャーや従業員はおかしいでしょう。だめだってわかってるのに出荷しているのは理解不能ですね。

医療機関でも日医工品を全て切り替えたという話も聞くようになってきました。どこまでこの問題は拡大するのでしょうか。

7/13:役員処分の実施

新しく追加でプレスリリースが発行されました。

内容は本件に伴う役員の処分です。

• 社長は50% 6ヶ月の減俸
• 取締役は30%6ヶ月の減俸
• 上席執行委員会は30%3ヶ月の減俸

上記ロジックのもと品質管理本部長と統括製造販売責任者と顧問を解任という感じでしょうか。信頼性保証本部長が解任されていないのに、信頼性保証副本部長が解任されているのは統括製造販売責任者としての責任を問われたと考えると自然です。

統括製造販売責任者は医療機器の品質管理及び製造販売後安全管理を行うものと法第17条第1項にて定められています。簡単にいうと医薬品製造販売業の実務のトップです。顧問は外部監視機能を十二分にこなせなかったということでしょうか。

取締役の解任はないのか…蜥蜴の尻尾きりか？と思っていたところ途中に取締役 （超品質・安定供給担当） 川岸 浩は、2020 年 7 月 13 日付で取締役を辞任いたしましたと記載がありました。既に品質管理を担当する取締役は辞任していたので、他の解任はないということでしょう。

更に

代表取締役社長が「コンプライアンス管掌」、および代表取締役副社長が
「超品質」の任にあたることとし、経営トップが自ら率先してコンプライアンスへの取り組みの強化、徹底を推進してまいります。
また、弊社では、品質に関する根本精神となります『日医工グループの品質方針』についても全面的な見直しを行い、役員及び社員全員の認識を一新して医療用医薬品製造販売者としての社会的責任を果たしてまいります。

当社製品の自主回収に対する役員等の処分について

という記載からも、会社の根本を見直す姿勢を読み取ることができます。

まとめると日医工からのメッセージとしては

• 品質保証関連役員の刷新
• 品質管理の根本精神『日医工グループの品質方針』の全面的な見直し
• トップによる直接のコンプライアンス管理

上記により品質保証の信頼を取り戻す様、対応を行っていきます。というところでしょう。

解任によってできた空席には同日に発行された人事異動についてというプレスリリースにて後任人事が記載されています。

7/31:4製品の自主回収

役員の引責をもって幕引きとはなりませんでした。新たに４製品の自主回収が発生しました。

しかし今回のうち３製品は巻き込み事故ですね。

共和クリティケアのソフトバック品が大量に自主回収になっており日医工も上記3製剤は委託していたようです。ミクスオンラインにも以下記事が掲載されています。(共和クリティケア受託製造品の自主回収問題　高田製薬、日医工などに拡大)

共和クリティケアはソフトバックの受注専門メーカーみたいですね。

正直、病院薬剤師の先生は対応で大変な思いをされているのではないでしょうか。かなりのソフトバック製品が回収ですから…欠品にならないことを祈りたいですね。

試験検体の保存方法がそもそも逸脱していて検査できません…ってそれはないでしょう。まぁこれまで、【それはないでしょう！！】の連続なので今更感があるのが悲しいです。

8/19:原因についての見解

ついに、一定の見解が出てきました。

日刊薬業さんが田村社長に取材を行っています。

問題が発生したことについて田村氏は「量的な拡大を行うために、現場で無理をさせ過ぎたのが背景だと思う」と述べた。（中略）キャパシティーを上回る供給を行う体制において品質や製造の管理、試験対応などが十分にできていなかったと説明した。そのような18年までの生産体制で起こった歪みの是正を模索する中、武田テバとの高山工場に関する交渉が始まったことも契機とし、一斉に製造工程の調査を実施。結果、今春の自主回収につながった。田村氏は医療機関や特約店などに「大変ご迷惑をお掛けした」とし、社内においても「特に営業には負担を掛けた。（医療機関などから）お叱りを受ける中で不安やストレスを抱かせたことは間違いない」と振り返った。

高山工場を最大活用、新たな品質体制構築へ　　日医工・田村社長、一斉自主回収「現場に無理させた」

拡大路線を走った結果、現れた歪み。それが武田テバとの合併で叩き出されたということでしょうか。

私見ですが、医薬品産業が締め付けられる昨今、無理はどんな会社もしている訳で、それが不正に繋がったと表すのは違うんじゃないかなと思います。

無理の中で、超えてはいけない一線を守れなかったって事が直接的な問題なはず…生命産業に関わる自覚というものがマネージャー＆現場サイドに欠如していたと言うことだと思います。

9/8:ブロチゾラムの出荷停止

流石にもぅ終わりかなーと思っていましたが、まだまだ続きますね。

今回は睡眠導入剤レンドルミンの後発品ブロチゾラム！！

睡眠導入剤なので、採用先は多そうですね！

温情で残しておいたのに在庫なくて困りまくる調剤薬局様が目に浮かびます…

4月に始まった当問題も既に6ヶ月…そして5回目の供給問題です。

こんな事言いたくはありませんが「いつまでつづくの？？」「契約医療機関はいつまで欠品に怯えればいいの？？」と怒りを感じ始めています。

未だ契約を続けている優しい医療機関の方も欠品リスクに対応する為、欠品したら本当に困る採用品は見直した方がいいのかもしれませんね。

9/16:ジアスターゼ、パンクレアチン、メトホルミン自主回収

長期安定性試験において、一部の製品で定量試験 （でんぷん糖化力）が承認規格に適合しない結果が得られました。他ロットについても、使用期限内 に承認規格外となる可能性が否定できないことから、当該品の使用期限内の全ロットを自主回収 致します。 定量値が承認規格下限値を下回り、十分な効果が得られない可能性がありますが、製品使用に よって重篤な健康被害が発生する可能性はないと考えております。なお、現在までに、本件に起因 すると考えられる重篤な健康被害の報告は受けておりません。

引用：パンクレアチン「日医工」 自主回収に関するお知らせとお願い（クラスⅡ）

止める気あるんでしょうか…プラバスタチンに関しては３回目の自主回収です。

タムスロシン塩酸塩カプセル0.2㎎：書類に欠落があり、出荷時の品質に問題があると考えられた。

ニチコデ配合散分包：安定性 モニタリングにおいて、定量試験が承認規格に適合しない結果が得られた。

バラシクロビル顆粒50%：定量試験および溶出性試験が承認規格に適合しない結果が得られた。

プラバスタチン10㎎：溶出性試験が承認規格に適合しない結果が得られた。

ホスホマイシンカルシウムカプセル500：承認書に記載のない工程を実施していることが判明

ランソプラゾールカプセル15㎎：出荷時の定量試験及び溶出性試験において、実態と手順に齟齬

ランソプラゾールカプセル30㎎：出荷時の定量試験及び溶出性試験において、実態と手順に齟齬

日医工自主回収ページ資料より転載

全部ダメダメなんですけど、特にダメだろ！！と思ったのはタムスロシンとプラバスタチンですね。

製造期間にご注目ください

タムスロシン該当ロット製造期間は2019年12月〜2020年10月29日

プラバスタチン該当ロット製造期間は2020年3月1 日～2020年5月20日です。

みなさん、この事件が長期になってお忘れかと思いますが、

当事件が最初に起こったのは2020年4月7日です。

タムスロシンに関しては事件後半年、書類に欠落状態が続いた！

プラバスタチンに関しては４月7日にも自主回収があったにもかかわらず、溶出性試験に適合しない製品を作り出荷していた！！

という状態です。

事件後何してたんだ？？？？と言われても仕方がない結果です。

事件ありました！改善しました！ならOKだったと思いますが、

実際は、事件ありました！！改善しました！！やっぱダメでした！！しかも１製品は最初にダメだったやつです。

またダメでした！！が現状です。多分次もダメでしょう。

12/4 :アンブロキソール塩酸塩徐放カプセル45mg一時供給停止

12/9:更に４製品の自主回収発生

今回回収があるのは以下４製品です。

• テオフェリン徐放ドライシロップ小児用20％
• リシノプリル錠10㎎
• ランソプラゾールOD錠30㎎
• プラバスタチンナトリウム錠10㎎

テオフェリンは2回目の回収(前回は錠剤ですが)、ランソプラゾールは3回目、プラバスタチンは4回目の自主回収です。

ついに来た！長期安定性試験不適合品

今回の原因は以下の通りです。

• テオフェリン：長期安定性試験で定量試験が長期安定性試験に適合しない
• リシノプリル：参考品の溶出性試験不適合
• ランソプラゾール：参考品(24＆36か月)にて純度試験不適合
• プラバスタチン：溶出性試験不適合

回収理由の集計

今回はより分かりやすくするために回収理由を集計してみました。

 

めちゃくちゃ理由多いですね…

 

最も多かった回収理由は『再試験の実施に至る検証がされていない』です。

ダブっているものもありますが単体の理由だけでも13件あります。

次点が書類の不備です。

2/9:レトロゾール錠 2.5mg「テバ」自主回収

今回の自主回収も巻き込み事故ですね。

謹啓 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。平素は格別のご高配を賜り厚く御礼申し上げます。

さて、かねてよりご愛顧いただいておりますアロマターゼ阻害剤/閉経後乳癌治療剤『レトロゾール錠 2.5mg「テ バ」』につきまして、製剤製造所が製造販売承認書に記載のない賦形剤製造所のものを使用し製造したため、使用 期限内のロットすべてを自主回収することとしました。

なお、賦形剤の製造所が異なるのみで、賦形剤の品質は承認 書記載のものと同等であり、製品品質も出荷試験に適合しております。加えて、これまでに本件に関連した健康被害 の報告はありません。

引用：アロマターゼ阻害剤/閉経後乳癌治療剤 『レトロゾール錠 2.5mg「テバ」』 自主回収（クラス II）に関するお知らせ

同日に２種類の対応がなされました。

10製品の供給停止

まずは供給停止品目です。

供給停止の理由は基本的に全て同じです。

この度、弊社販売の『アムロジピンOD錠10mg「日医工」』（製造販売元：日医工株式会社）につきまして、 製造遅延のため、一時供給を停止させて頂きますので、下記の通りご案内申し上げます。

大変ご面倒をお掛け 致しますが、同一有効成分の下記代替品への切替にご協力をお願い申し上げます。

停止期間につきましては、2021 年 5 月中旬ごろまでを想定しておりますが、供給再開の目途などの詳細が 判明次第、改めてご案内させて頂きます。

引用：アムロジピンOD錠10mg「日医工」 製品供給に関するお知らせ

1. 製造遅延により供給停止
2. 代替品に切り替え依頼
3. 5月まで2ヶ月以上欠品

プレスリリースをみた時の感想としては…

雑か！！！

これに尽きます。

欠品してユーザーに迷惑かけるなら製造遅延の原因までかけよ！！って話です。

何より今回迷惑をかけるユーザーは御社にとっての天使ですよ？？

コレだけ長期にわたって自主回収しているにもかかわらず口座残している

日医工LOVEな天使！！

その相手に説明がコレだけはトチ狂いましたか？日医工さん？？

そして製造遅延は結果であって原因では無いですからね？

報告には結果と原因はセットだろ！原因わからないなら不明って明記して調査中ですって書くのが普通の報告だろ？？

『製造遅延ですかーわかりました〜大変ですねー』ってユーザーなんてほぼいないぞ？

100％『なんで遅延したの？』って思いますからね普通は！！

この文章は営業を全くやったことがない奴が作って営業を全くやったことのない奴が承認したとしか思えない…

ユーザーを馬鹿にした文章ですね。この一連の自主回収の中で一番怒っているかもしれません。

9成分19製品ブランド統合

同日にブランド統合も行っています。

合併した武田テバ社でも作っていた同成分薬を統合します。

要はダブったんで一つにしますよーって話です。

まぁダブった製品を統合すること自体は全く問題ないと思うのですが、

なぜか日医工の名前を消して武田の名前を残すんですよね！！

気持ちはわかる…失墜したブランドの日医工の名前ではなく日本の王者武田の名前を冠して売り上げを維持したいのはわかる！

でもさ…吸収したから本社日医工ですよね？名前にプライドはないのか！？

それともプライドなんてボロボロで残っていないのか？

画像引用：9成分19製品 製品供給に関するお知らせ

業務停止命令をめぐり情報が錯綜

2/25には他にももう一つ事件がありまして、報道各社が業務停止命令を報道。そして日医工が否定するという珍事が起きています。

日医工が医薬品を相次いで自主回収している問題で、富山県は医薬品医療機器法に基づき、業務停止命令を出すことを検討している。

２５日、関係者への取材で分かった。処分は３月中になる見通しで、期間は１カ月前後とみられる。健康被害は確認されていないが、回収する品目数が多く、生産管理体制に問題があったと判断したようだ。

業務停止命令は、処分の中では２番目に重い。

引用：日医工に業務停止命令検討　自主回収相次ぎ、１カ月前後

本日、一部の業界紙において、富山県が当社に対して業務停止命令を出す方向で調整に 入ったとの報道がありましたが、当社が発表したものではございません。

また、富山県より現在、業務停止命令は受けておりません。

引き続き、ジェネリック医薬品の信頼回復に向けた企業努力を継続し、安心と信頼への 約束≪日医工グループ品質方針≫に従って、全役員・全従業員の意識改革に努め、患者様 に寄り添うグローバル総合ジェネリック医薬品メーカーとして安心と信頼をお届けするた めに取り組んでまいります。

以 上

引用：本日の一部報道について

• 報道は『業務停止を検討している』
• 日医工は『現在、業務停止命令は受けておりません』

ついに業務停止命令が出てしまいました。

対象は富山第一工場のみですので全体ではないことは幸いではあります。

期間は2021年3月5日（金）から 2021年4月5日（月）までの32日間です。

そして同日に処分も発表されています。

内容は以下の通りです。

引用：当社に対する行政処分について

ちなみに２回目の役員処分です、まぁ正直長らく現場の混乱を見てきた身としては

『で？』って感じではあります。

なお処分の内容と考察に関しては膨大になり、本記事に記載すると時系列で出来事を確認することが困難になるため別記事にて紹介させていただきました。以下記事をご参照ください。

日医工、業務停止命令の解説【結局何が原因だったの？】

3/10:4成分8製品供給停止＆29製品41規格販売中止

業務停止命令に伴い供給停止製品が追加されました。

4成分8製品出荷停止

製品ごとに停止時期は異なりますが、３月上旬から4月下旬にかけて順次出荷停止となっています。

５月中旬よりの出荷再開予定となっています。

29製品41規格販売中止

同時に販売中止品目もかなりの品目が上がっています。

こちらは在庫消尽をもって販売中止です。

詳細はこちらをご確認ください。

よくよく読むとコチラは残る規格もある様なので規格整理ですね。

140錠包装を削除して100錠包装に統一

500や700といった大規格で出荷量の少ないものを統一と行った感じでしょうか？

工場のリソースを適正化するための対応かな？と予想できます。

ただ140錠包装ってそれなりに人気あるし、対応迫られる医療機関は多そうですね。

4/8:新たに２製品の回収（え？終わったんじゃないの？）

非常に残念です。がっかりしました。

国の監査まで入って完全に新たな門出を祝おうと思っていたのですが、

新たな門出（4/6）の２日後に自主回収ですか！！

正直絶望しすぎて記事に追記するまで数日を要しました！！

いやいや田村友一社長！そりゃあないよ！

記者会見でこれが最後！！って豪語していたじゃない！？

レボセチリジン：長期安定性試験３カ月及び加速安定性試験１カ月において、溶出性試験が承認規格に適合しない結果が得られた

ちなみに日医工、業務停止命令の解説【結局何が原因だったの？】でこんな風にコメントしていました！

私は、2020/9/16の長期安定性試験逸脱回収の際に下記のように考察していました。

恐らくこれまで発表された回収は氷山の一角で、長期保存に影響を与える程度の軽微な製造変更が数多く眠っていて、長期安定性試験で明らかになったのではないのかなと、私見では考えています。

この考え方が正しければ、これから長期安定性試験逸脱品が続出する可能性もあります。

引用：日医工の自主回収のまとめと理由一覧表【自主回収が止まらない】

しかしこの後、長期安定性試験逸脱はほとんど起こりませんでした。

私の考えは外れたわけです。

『おかしいなぁ…考えすぎだったか…外れちゃった。てペぺろ。逸脱ないことはいいことだしね』と思っていたんですが、違いました！！

そもそもやっていなかったんだから逸脱するわけがありません！！

引用：日医工、業務停止命令の解説【結局何が原因だったの？】

顧客からの評価も正直ヤバい

これだけ不信を得てしまうと現場からの評価もかなり厳しくなってきていまして…

こんなアンケートも東京都では実施されたようです。

アンケートは3月13～31日、会員3756人を対象に実施。2530人から回答があった（各設問で複数回答あり）。日医工製品への対応については「すべて他社製品に変更した（する予定）」が28%（706人）で、「一部のみ変更」を加えると86%（2202人）だった。

引用：「日医工から他社へ」8割　都内の薬局、強い不信感

約３割が全切替！&９割り近くが一部変更した！

4/6からは全社一丸となって信頼回復に勤めるはずが、いきなりの再自主回収で出鼻を大きく挫かれた形となりました。