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日医工の自主回収のまとめと理由一覧表【自主回収が止まらない】

随時追記しているため、時系列に並んでいます。目的の内容がある場合は目次より飛んでください。

4/7:15品目の自主回収

4/9業界紙ミクスに以下記事が載りました。

日医工は4月7日、同社が製造する12成分15品目を自主回収(クラスⅡ)すると医療関係者への周知を開始した。回収の内訳は、①安定性モニタリングにおいて承認規格に適合しないもの「8成分9製品」、②出荷時の定量試験で実態と手順に齟齬が生じていたもの「2成分3製品」、③出荷試験の溶出性で社内規格を下回る製品が出荷されていたもの「1成分1製品」、④安定性モニタリングにおいて定量試験および純度試験(類縁物質)が承認規格に適合しないもの「1成分2製品」-あった。自主回収する製品の業績影響は、売上高の1%程度としている。なお、承認規格に適合しなかった理由については、社内調査中としている。

4/9ミクスオンライン

これを見た瞬間に

 
チク子
理由不明だけど馬鹿みたいに多いぞ?
 
チクチク
後発品会社は高い製剤技術が売り。内容次第では非常に大きな信用問題になるんじゃないか?

と感じました。

 考え過ぎかもしれませんが,とりあえず見にくいので表にしてみました。

日医工の回収品15品と理由

商品名回収理由
ランソプラゾールカプセル30mg溶出試験において実態と手順に齟齬
ランソプラゾールカプセル15mg定量試験および溶出試験において実態と手順に齟齬
メキシレチン塩酸塩カプセル50mg定量試験において実態と手順に齟齬
プラバスタチン10㎎定量試験および純度試験が承認規格に適合しない
プラバスタチン5㎎定量試験および純度試験が承認規格に適合しない
オルメサルタンOD錠20mg出荷試験の溶出性が社内規格を下回る
ベタヒスチンメシル塩酸錠6㎎溶出試験が承認規格に適合しない
ニコランジル錠5mg定量試験または製剤均一性試験が承認規格に適合しない
テプレノン細粒10%定量試験が承認規格に適合しない
テプレノンカプセル50mg定量試験が承認規格に適合しない
テオフェリン除錠錠100mg溶出試験が承認規格に適合しない
セフテラムピボキシル細粒小児用10%純度試験が承認規格に適合しない
セファクロルカプセル250mg純度試験が承認規格に適合しない
グリメピリド錠1mg溶出試験が承認規格に適合しない
ATP腸溶錠20mg溶出試験が承認規格に適合しない
https://www.nichiiko.co.jp/medicine/important/より作表
 
チクチク
オルメサルタンとかランソプラゾールとか有名で処方量多い薬が沢山入ってますね。
 
チク子
これは回収&お詫びしなきゃいけない施設が山ほどありそう…

4/26:回収の考察

社内規格不適合は1件。他は、試験方法そのものが間違っている齟齬。そして、承認規格に適合しないものが流通したという内容ですね。

複数の試験方法で適合外が見つかっています。このことからも問題は1つではなく複数発生してそうです。

これらの不適合品が時期をずらして17年9月26日~20年4月3日まで出荷されていました。

2年半にわたってこれだけの品目に何らかの規格外品が流通していたわけで、患者さんへの健康被害はないとしても、信用への影響は非常に大きいんじゃないでしょうか?

先ほども記載した様に後発品会社というのは高い製剤技術と信頼性が求められます。

今回の件は

 
チクチク
3製品は試験方法勝手に変えてやってました。そして12製品は作られたものが規格外でした!!!

というものです。

これは製剤技術に関する信頼性が大きく損なわれる理由として十分ではないでしょうか。

1製品規格外が出た回収!!という話は良くあります。しかし、今回のケースは規格外だけでなく承認外の試験方法も同時です。

管理体制自体に問題があると疑われても仕方がない内容かと思います。

更に言うと時期が悪い!!コロナで緊急事態宣言が出ている中、特約店のMSさんは回収のために医療機関を飛び回らなくてはなりません。

ウイルスの拡散を防がなくてはならない時期にMSさんが医療機関に訪問しなくてはいけない理由を作ってしまったという社会的な責任はあるのではないでしょうか。

4/26:日医工の変化を振り返る。

f:id:HKS17881:20200426230258j:image

この画像は日医工の投資家向けプレスリリースのページです。(2020/04/26づけ)

追加情報含めて回収に関する記事は1つもありません。GW前の04/26になってもプレスリリースすら出さないっていうのは企業姿勢としてどうなのかなとは思います。既に2週間以上たってますからね。

プレスリリースはしない方針なんでしょうか。ここでも少し信頼性が落ちてる様に思います。

さらに市場の大半を押さえていた薬剤では、絶対的な物量が足りなくなり、競合他社では対応できず出荷調整がかかっています。

ATP製剤の出荷調整やらテプレノンの出荷調整やらで業界他社に迷惑かけまくってますね。

なぜ売り時なのに競合他社は出荷調整するの?と思われる方もいるかもしれません。

これは欠品を避けるために行われます。欠品すると今まで非日医工品を選んでいた競合他社にとってのお得意様である医療機関に薬を納入出来なくなり迷惑をかけてしまいます。

既存のお得意様>新規のお客様(日医工のお客様)

となるのは至極当然の流れですよね。当然、日医工を信じて使っていた医療機関は必要な薬が手に入らなくなります。

こういったリスクを避けるためにも後発品メーカーは製剤技術に対する信頼性確保が重要なんです。

問題を受けての対応

4/1の人事異動からは今回の件に対する対応がみれます。

f:id:HKS17881:20200501143648j:image

 

GMP監査室を新設する様です。

GMPはGood Manufacturing Practiceの頭文字です。製造管理とか品質管理基準を示した規範となってます。そこんとこを監査して、管理体制を強化したと見られます。

問題に関してプレスリリースはしないけれども人事異動で示す.

 
チク子
…多くは語らず背中で示すということでしょうか。

5/18:更に9品目の自主回収

8成分9製品の自主回収が追加で発生しました。せっかく4/26の追記で少し褒めたのに…背中で語るんだと思っていたのに…計24品目の自主回収になりました。史上最大規模ではないでしょうか。特約店MSと顧客がブチ切れる絵が浮かぶ…

ミクスオンラインの抜粋記事も記載します

日医工の田村友一社長は5月18日の決算説明会(Web会議形式)で、同社の富山第一工場で製造する8成分9品目33ロットについて「承認書に記載のない工程を実施していた」等の事案が発覚し、当該製品と対象ロットについて自主回収(クラスⅡ)を開始したことを明らかにした。同社は4月にも同じ工場で12成分15品目が「承認規格等に適合せず」として自主回収を行っていた。田村社長は決算説明会の冒頭で、「多くの製品の回収により患者様、医療機関、卸の方々、製薬企業の皆さまに多大なるご迷惑をおかけしたことを心よりお詫び申し上げます」と謝罪した。また同社として5つの品質改善への具体策を公表し、取り組む姿勢を表明した。

ミクスオンライン2020/05/19より

上記同様に商品名と回収理由を表にしました。

商品名回収理由
イフェンプロジル酒石酸塩錠20mg「日医工」承認書にない工程を実施していた。規格には適合。
品質に関する科学的妥当性を示せない
メキシレチン塩酸塩カプセル50mg「日医工」出荷試験の書類に欠落、定量値が承認規格に適合しない
オロパタジン塩酸塩OD錠5mg「日医工」出荷試験の書類に欠落。規格には適合。
欠落部分での品質の担保が証明出来ない
ゾルピデム酒石酸塩錠10mg「日医工」出荷試験の書類に欠落。規格には適合。
欠落部分での品質の担保が証明出来ない
プラバスタチンナトリウム錠10mg「日医工」出荷試験の書類に欠落。規格には適合。
欠落部分での品質の担保が証明出来ない
オルメサルタンOD錠40mg「日医工」出荷試験の溶出性が社内基準を下回る。承認規格には適合。
承認規格を下回る可能性を否定できない。
オキサトミド錠30mg「日医工」承認書にない工程を実施していた。規格には適合。
品質に関する科学的妥当性を示せない
クリノリル錠50承認書にない工程を実施していた。規格には適合。
品質に関する科学的妥当性を示せない
クリノリル錠100承認書にない工程を実施していた。規格には適合。
品質に関する科学的妥当性を示せない
https://www.nichiiko.co.jp/medicine/important/より作表

9品目回収の感想

個人的感想ですが、なんとなく化血研のワクチンの承認外製造事件と似ている気がします。1人の担当者が同じ薬を何年間も作って、効率と品質を求めていった結果、承認方法から変化してそれを再申請せず、さらにそれがブラックボックス化していったのでしょうか。(個人意見です)

GMP監査室が出来て、残ってたホコリが叩き出されたという好意的見方もできますし、しばし動向を見守りたいと思います。

5/26:メサラジン錠の自主回収

今度は東和薬品から受注生産を受けているメサラジン錠の自主回収が発生しました。業界紙RISFAXの記事を引用して紹介します。

日医工が製造する品目の自主回収が止まらない「異常事態」が続いている。煽りを受ける格好で東和薬品は26日、日医工の富山第一工場に製造委託している潰瘍性大腸炎・クローン病薬「メサラジン錠500㎎『トーワ』」について、一部ロットの自主回収に着手した。日医工から出荷時の溶出試験データの取り扱いに不適切な点があったとの連絡が入り、承認規格外であることが否定できないためだ。東和薬品の説明によると、日医工が溶出試験を実施したところ、承認規格外であると判明。その後、あらかじめ定めていた手順書に基づかない方法で処理し、出荷していた。現在、「原因究明と再発防止を日医工にお願いしている」状況。他に製造委託する「数品目」では「不備は認められないと(日医工から)回答をもらっている」という。

引用:https://risfax.co.jp/risfax/177846

日医工にとって他後発品会社からの受注生産は大きなビジネスだったと思います。他の会社からも製剤技術を評価されていたのでしょう。

もともと非常に高い製剤技術を評価されていたからこそ出来ていた受注生産だと思いますが、今回はその部分への信頼も傷つけてしまったでしょうね…

個人的に気になるのは

「日医工が溶出試験を実施したところ、承認規格外であると判明。その後、あらかじめ定めていた手順書に基づかない方法で処理し、出荷していた。

ここ!!

 
チクチク
いや出荷すんなよ!何故出荷対応になるんだ???

データに基づく判断が重要な医薬品製造の現場でこういう判断しちゃうマネージャーや従業員はおかしいでしょう。だめだってわかってるのに出荷しているのは理解不能ですね。

医療機関でも日医工品を全て切り替えたという話も聞くようになってきました。どこまでこの問題は拡大するのでしょうか。

7/13:役員処分の実施

新しく追加でプレスリリースが発行されました。

内容は本件に伴う役員の処分です。

役職氏名(敬称略)内容
代表取締役社長田村 友一月額報酬 50%(12 ケ月)減俸
代表取締役副社長
サプライチェーン・BS マネジメント担当
吉川 隆弘月額報酬 30%(6 ケ月)減俸
取締役副社長
CSR・ESG・ビジネス創造担当
赤根 賢治月額報酬 30%(6 ケ月)減俸
取締役専務
利益・資産管理担当
稲坂 登月額報酬 30%(6 ケ月)減俸
上席執行役員
品質管理本部長
田村 智昭上席執行役員 品質管理本部長解任、月額報酬 30%(3 ヶ月)減俸
上席執行役員
信頼性保証本部長
島崎 博額報酬 30%(3 ヶ月)減俸
上席執行役員
生産本部長
高石 正俊額報酬 30%(3 ヶ月)減俸
執行役員 信頼性保証本部副本部長
総括製造販売責任者
坂 孝男執行役員 信頼性保証本部副本部長
総括製造販売責任者の任を解く
顧問浦山 秀好顧問を退任とし、報酬の一部の自主返納を要請する
日医工HP:当社製品の自主回収に対する役員等の処分についてより作表
  • 社長は50% 6ヶ月の減俸
  • 取締役は30%6ヶ月の減俸
  • 上席執行委員会は30%3ヶ月の減俸

上記ロジックのもと品質管理本部長と統括製造販売責任者と顧問を解任という感じでしょうか。信頼性保証本部長が解任されていないのに、信頼性保証副本部長が解任されているのは統括製造販売責任者としての責任を問われたと考えると自然です。

統括製造販売責任者は医療機器の品質管理及び製造販売後安全管理を行うものと法第17条第1項にて定められています。簡単にいうと医薬品製造販売業の実務のトップです。顧問は外部監視機能を十二分にこなせなかったということでしょうか。

取締役の解任はないのか…蜥蜴の尻尾きりか?と思っていたところ途中に取締役 (超品質・安定供給担当) 川岸 浩は、2020 年 7 月 13 日付で取締役を辞任いたしましたと記載がありました。既に品質管理を担当する取締役は辞任していたので、他の解任はないということでしょう。

更に

代表取締役社長が「コンプライアンス管掌」、および代表取締役副社長が
「超品質」の任にあたることとし、経営トップが自ら率先してコンプライアンスへの取り組みの強化、徹底を推進してまいります。
また、弊社では、品質に関する根本精神となります『日医工グループの品質方針』についても全面的な見直しを行い、役員及び社員全員の認識を一新して医療用医薬品製造販売者としての社会的責任を果たしてまいります。

当社製品の自主回収に対する役員等の処分について

という記載からも、会社の根本を見直す姿勢を読み取ることができます。

まとめると日医工からのメッセージとしては

  • 品質保証関連役員の刷新
  • 品質管理の根本精神『日医工グループの品質方針』の全面的な見直し
  • トップによる直接のコンプライアンス管理

上記により品質保証の信頼を取り戻す様、対応を行っていきます。というところでしょう。

解任によってできた空席には同日に発行された人事異動についてというプレスリリースにて後任人事が記載されています。

 
チクチク
今回を持って責任の追求はすんだと見るべきでしょう。いつまでも追求しても仕方ない内容ですしね。残るは原因の発表だけでしょうか。

7/31:4製品の自主回収

役員の引責をもって幕引きとはなりませんでした。新たに4製品の自主回収が発生しました。

製品名回収理由
リネゾリド点滴静注液600mg「日医工」環境モニタリング試験(浮遊微粒子、付着菌・浮遊菌・落下菌)に不備
ゾレドロン酸点滴静注液4mg/100mLバッグ「日医工」環境モニタリング試験(浮遊微粒子、付着菌・浮遊菌・落下菌)に不備
レボフロキサシン点滴静注バッグ500mg「日医工P」 環境モニタリング試験(浮遊微粒子、付着菌・浮遊菌・落下菌)に不備
レバミピド顆粒20%「日医工」安定性試験結果の確認に於いて、試験検体の保管状況等に逸脱があり、
正確な試験結果が得られていない
自主回収に関する重要なお知らせより作表

しかし今回のうち3製品は巻き込み事故ですね。

共和クリティケアのソフトバック品が大量に自主回収になっており日医工も上記3製剤は委託していたようです。ミクスオンラインにも以下記事が掲載されています。(共和クリティケア受託製造品の自主回収問題 高田製薬、日医工などに拡大)

共和クリティケアはソフトバックの受注専門メーカーみたいですね。

正直、病院薬剤師の先生は対応で大変な思いをされているのではないでしょうか。かなりのソフトバック製品が回収ですから…欠品にならないことを祈りたいですね。

 
チクチク
ただレパミピド!!こっちはダメですね。

試験検体の保存方法がそもそも逸脱していて検査できません…ってそれはないでしょう。まぁこれまで、【それはないでしょう!!】の連続なので今更感があるのが悲しいです。

 
チク子
製造工程のみならず、試薬検体の保存にも逸脱があってはこの会社のデータの何を信じればいいのでしょうか。
 
チクチク
個人の感想としては信頼性が地に落ちて更に地下まで掘っていますね。

8/19原因についての見解

ついに、一定の見解が出てきました。

日刊薬業さんが田村社長に取材を行っています。

問題が発生したことについて田村氏は「量的な拡大を行うために、現場で無理をさせ過ぎたのが背景だと思う」と述べた。(中略)キャパシティーを上回る供給を行う体制において品質や製造の管理、試験対応などが十分にできていなかったと説明した。そのような18年までの生産体制で起こった歪みの是正を模索する中、武田テバとの高山工場に関する交渉が始まったことも契機とし、一斉に製造工程の調査を実施。結果、今春の自主回収につながった。田村氏は医療機関や特約店などに「大変ご迷惑をお掛けした」とし、社内においても「特に営業には負担を掛けた。(医療機関などから)お叱りを受ける中で不安やストレスを抱かせたことは間違いない」と振り返った。

高山工場を最大活用、新たな品質体制構築へ  日医工・田村社長、一斉自主回収「現場に無理させた」

拡大路線を走った結果、現れた歪み。それが武田テバとの合併で叩き出されたということでしょうか。

私見ですが、医薬品産業が締め付けられる昨今、無理はどんな会社もしている訳で、それが不正に繋がったと表すのは違うんじゃないかなと思います。

無理の中で、超えてはいけない一線を守れなかったって事が直接的な問題なはず…生命産業に関わる自覚というものがマネージャー&現場サイドに欠如していたと言うことだと思います。

9/8:ブロチゾラムの出荷停止

流石にもぅ終わりかなーと思っていましたが、まだまだ続きますね。

 
チク子
そろそろホントにヤバくない?

今回は睡眠導入剤レンドルミンの後発品ブロチゾラム!!

睡眠導入剤なので、採用先は多そうですね!

温情で残しておいたのに在庫なくて困りまくる調剤薬局様が目に浮かびます…

4月に始まった当問題も既に6ヶ月…そして5回目の供給問題です。

こんな事言いたくはありませんが「いつまでつづくの??」「契約医療機関はいつまで欠品に怯えればいいの??」と怒りを感じ始めています。

未だ契約を続けている優しい医療機関の方も欠品リスクに対応する為、欠品したら本当に困る採用品は見直した方がいいのかもしれませんね。

 
チクチク
流石に付き合いきれない医療機関多いんじゃ?

9/16:ジアスターゼ、パンクレアチン、メトホルミン自主回収

 
チク子
え??今月2回目??
 
チクチク
ま…まじか。なんも言えねぇ!!
健胃消化剤のジアスターゼでは
長期安定性試験において、一部の製品で乾燥減量※が承認規格に 適合しない結果が得られました。他ロットについても、使用期限内に承認規格外となる可能性が否定 できないことから、当該品の使用期限内の全ロットを自主回収致します。 乾燥減量が承認規格上限値を上回っておりますが、定量値については承認規格内の結果であるため、 製品使用によって重篤な健康被害が発生する可能性はないと考えております。なお、現在までに、 本件に起因すると考えられる重篤な健康被害の報告は受けておりません。
同じく健胃消化剤のパンクレアチン
長期安定性試験において、一部の製品で定量試験 (でんぷん糖化力)が承認規格に適合しない結果が得られました。他ロットについても、使用期限内 に承認規格外となる可能性が否定できないことから、当該品の使用期限内の全ロットを自主回収 致します。 定量値が承認規格下限値を下回り、十分な効果が得られない可能性がありますが、製品使用に よって重篤な健康被害が発生する可能性はないと考えております。なお、現在までに、本件に起因 すると考えられる重篤な健康被害の報告は受けておりません。
両方とも長期安定性試験の結果ですね。
コレ見たとき怖いな。。。と正直思いました。
これまでは作り方変えていたり、規格外品出品したり、そのせいで溶出試験結果が規格外だったりという結果でした。
でも不思議と長期安定性試験の結果ってなかったんですよね。多分試験を行うタイミングじゃないんだろうな…そのうち出てくるでしょう。と思っていました!!
そしてやっぱり出てきました。
恐らくこれまで発表された回収は氷山の一角で長期保存に影響を与える程度のこれまでよりは軽微な製造変更が数多く眠っていて、時間経過で行われた長期安定性試験で遂に明らかになったのではないのかなと、私見では考えています。
この考え方が正しければこれから長期安定性試験逸脱品が続出する可能性もあります。
 
チク子
正直考えたくありません。

メトホルミンの回収は?

メトホルミンも発がん性物質のNDMA混入です。
当然これも問題ではあるのですが、少し毛色は違います。
そもそもNDMAの規制はつい最近の出来事でして、メトホルミンも確認したら数社出てきたのでいっせいチェックが国から入っています。
詳細は過去記事:NDMAまとめに詳しく記載していますのでご参照ください。
 
チクチク
長期安定性がやばいとなると全品目疑われてくるよね…
 
チク子
社長!!早くなんとかして!!!

都度所管

理由不明だけど馬鹿みたいに多いぞ?と4月の段階で思いましたが、その時の直感が恐ろしくも当たっている状況です。正直出口の見えないトンネルの様相を呈してきました。

これだけ長くなると心配なのが第一線で謝罪するMRのみなさんの精神状況です。同業としてどうしても心配になってしまいます。

もういいから取引切ってくれ!!と思っているMRさんすらいそうです。

数字が大好きなMRがこれを言い始めたら危険信号だと思います。

ご迷惑を被っている消費側の皆様には申し訳ありませんが、こんな人見かけたら優しくしてあげてください…

 
チクチク
他社の私がいうことではありませんけどね

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