小林化工の睡眠薬リルマザホン混入問題のまとめ【ハインリッヒの法則】

チクチク
おはよう世界!!寒いとなかなか布団から出られない社畜です。
チク子
早く起きてデポいきなさいよ!!

今回の内容は正直善悪がはっきりしているので、記事にするか悩んだのですが、

『ここ10年で恐らく最大級&直感的にヤバいと思った事件』ですので、取り上げたいと思います。

 

 

チクチク
マジやべぇよ…(ドン引き)
チク子
取り上げるのはこの自主回収案内です。

小林化工株式会社(本社:福井県あわら市、代表取締役社長:小林広幸)は、当社が製造販売し、Meiji Seika ファルマ株式会社と販売提携しております経口抗真菌剤『イトラコナゾール錠 50「MEEK」』(製品ロット 番号:T0EG08)を自主回収(クラスⅠ)することといたしましたので、お知らせいたします。

『イトラコナゾール錠50「MEEK」』につきまして、一部ロット製剤(製品ロット番号:T0EG08)を処方された患者様にふらつき、意識朦朧などの精神神経系の重篤な副作用が報告されました。

弊社において調査したところ、製造過程におきましてベンゾジアゼピン系睡眠剤であるリルマザホン塩酸塩水和物が、通常臨床用量を超える成分量の混入が判明しました。

『イトラコナゾール錠 50「MEEK」』(製品ロット番号:T0EG08)を服 用された患者様において健康被害が報告されており、該当ロットについて自主回収(クラスⅠ)することといたしました。

『イトラコナゾール錠 50「MEEK」』(製品ロット番号:T0EG08)を服用されている患者様におかれましては、 直ちに服用を中止していただき、医療機関へご相談いただきますようお願いいたします。

患者様ならびに医療関係者の皆様には、多大なるご迷惑をお掛けしますことを深くお詫び申し上げます。 何卒ご理解とご協力を賜りますようよろしくお願い申し上げます。

引用:自主回収(クラスⅠ)のお知らせ 経口抗真菌剤『イトラコナゾール錠 50「MEEK」』

チクチク
みた瞬間「は???」って感じでした。これはヤバイ!!
チク子
今年は日医工yearだったけど、それとは別方向でヤバイ!!
チクチク
日医工と違う最大の点は健康被害が出ています…

ヤバすぎ!!通常の使用量を超える睡眠薬が混入!?

ヤバすぎ!!通常の使用量を超える睡眠薬が混入!?

今回の事件は本当にヤバイ!ここ10年で恐らく最大最狂の回収問題です。

冒頭のニュースを再度、簡単にまとめると

抗真菌剤のイトラコナゾール錠50「MEEK」錠が自主回収になります!
理由は通常の使用量を超える睡眠薬(リルマザホン塩酸塩水和物)が混入して、健康被害が発生しました。
まじでヤバイからロット番号T0EG08を服用している人はスグに飲むのやめて!って感じです。
チクチク
つまり真菌を殺すための薬飲んでたら、通常使用量以上の睡眠薬が混ざっていたわけ。
チク子
通常使用量以上の睡眠薬!!めっちゃヤバイじゃん!!!

相性のわるい組み合わせ

この混入されたリルマザホンともともとのイトラコナゾールはちょっと相性がわるいという点にも注意が必要です。

チク子
薬同士の相性がわるいの?
チクチク
そうなんです。以下をごらんください
  • イトラコナゾールは薬物代謝酵素のCYP3A4阻害作用が存在する
  • リルマザホンの代謝にはCYP3A4が関わる

通常リルマザホンは各種代謝の中でCYP3A4によっても分解されますが、イトラコナゾールの作用でCYP3A4が十二分に働けない環境になっています。

チクチク
つまり投与された用量以上に睡眠薬リルマザホンの効果が出てしまう組み合わせなんです。
チク子
そのぶん副作用のリスクも上がるわけね…

被害状況

被害状況

まずは12月7日段階での発表です。

本製剤1錠中にはリルマザホン塩酸塩水和物が5mg程度含まれ、本製剤を1日4錠服用した場合に
はリルマザホン塩酸塩水和物が20mgとなり、通常臨床用量の10~20倍に達します。

このため、本製剤を服用されている患者様で、ふらつき、意識消失、転倒、記憶消失、重度の傾眠、意識もうろうなどの
精神神経系の症状が発生した場合は、本製剤に混入しているリルマザホン塩酸塩水和物による健康被害が想定されます。
12 月 6 日時点、報告された健康被害は 63 件となります。甚大な健康被害として、交通事故(自損)8件、精神・神経系の症状による緊急搬送4件・入院6件が報告されております。

引用:日本薬剤師会発行、日薬ニュース号外

 

チクチク
63件の健康被害が報告されています。
意識消失、意識朦朧、ふらつきといった精神神経系の症状がメインですね。
チク子
入院患者や交通事故も出てる…

12/9-11:患者特定と連絡の完了

チクチク
その後の対策はかなりスピーディでした。
チク子
ここからその後の対応と被害の拡大状況を追記していきます。
チクチク
まずは回収に関してです。

この度、薬局・医療機関様等の多大なるご尽力のおかげで、本製剤の処方を受けたことが判明している 患者様全員(364 名)の特定、及び患者様への服薬中止等の連絡対応が完了したことをお知らせ致します。

患者様への連絡対応にご尽力頂いた、薬局、医療機関等の皆様には心より御礼申し上げます。

引続き、患者様のお手元等にある本製剤の回収を含め、回収作業を進めるとともに、服用された患者様 の健康被害等の状況の把握に努め、迅速に誠意をもって対応いたします。

引用:12月11日ニュースリリース

チクチク
処方人数は364人か…かなり多いですね。
チク子
回収業務に従事された医療従事者&関係のみなさま本当にお疲れ様です。
チクチク
これでこれ以上の拡大は防げますね。
チク子
年末&コロナで医療機関が忙しい時期にブチかました小林化工の罪は重い…

12/11:死亡例が確認されました。

回収が完了して安心かと思いきや非常に残念ながら死者が確認されました。

『イトラコナゾール錠 50「MEEK」』を服用された 患者様がお亡くなりになられました

引用:イトラコナゾール錠50「MEEK」を服用された患者様がお亡くなりになられました

チクチク
本当に残念な報告です。国、業界としても重く受け止める必要があると思います。
チク子
ただ現状では因果関係は不明である点は重要なポイントです。
チクチク
70代の女性ということで、薬が原因なのか、違うのか判断がつきにくいですね。
老衰でなくなった可能性もありますし、詳細な調査と報告が待たれますね。

追記:12/12:被害者は100人越えに

その後、被害者に関しては増加の一途を辿っています。
12月12日の段階で
  • 健康被害134例
  • 救急搬送33例
  • 事故15例
  • 死亡1例
上記が確認されています。
なお小林化工は被害者数を報告するページを12月12日より作成し公開する様になりました。
最新の情報はコチラで確認ください。
これで最新情報がすぐわかる上に、間違った情報が錯綜しないので、この対応に関しては非常に好印象を受けました。
チクチク
当然ではありますが、対応のポイントとスピード感はかなりいい様に感じます。
チク子
まぁどっちにしろダメダメなんだけどね。
チクチク
被害者の一刻も早い回復と後遺症がないことを祈るばかりですね。

リルマザホン塩酸塩水和物の副作用が原因?

でも本当に睡眠薬が原因?って疑問をお持ちの人もいらっしゃると思いますので、一応添付文書を確認します。

チク子
同じMEEK品の塩酸リルマザホン錠「MEEK」を確認してみましょう。

4.副作用

本剤は使用成績調査等の副作用発現頻度が明確となる調査 を実施していない。

引用:塩酸リルマザホン錠「MEEK」添付文書

チクチク
なん…だと…!?
チク子
後発品…MEEKエェ…
チクチク
まぁ仕方ない!こういう時は先発品を確認しましょう。
先発品はリスミー錠です。

 

4. 副作用

承認時における安全性評価対象例 1277 例中, 副作用は 319 例 (24.98%)に認められた。主なものは,眠気・残眠感 182 件, 倦怠感 83 件,ふらつき 74 件等であった 1)。 再審査終了時における安全性評価対象例 12618 例中,副作用は 135 例(1.07%)に認められた。主なものは,眠気・残眠感 24 件,ふらつき 17 件,倦怠感 8 件等であった。

重大な副作用

(1)重大な副作用

1)呼吸抑制(0.1%未満),炭酸ガスナルコーシス(頻度不明): 呼吸抑制があらわれることがある。また,呼吸機能が高度に低 下している患者に投与した場合,炭酸ガスナルコーシスを起こ すことがあるので,このような場合には気道を確保し,換気を 図るなど適切な処置を行うこと。

2)依存性:連用により薬物依存(0.1%未満)を生じることがある ので,観察を十分に行い,用量及び使用期間に注意し慎重に投 与すること。また,連用中における投与量の急激な減少ないし 投与の中止により,痙攣発作(0.1%未満),譫妄,振戦,不眠, 不安,幻覚,妄想等の離脱症状(0.1~5%未満)があらわれる ことがあるので,投与を中止する場合には,徐々に減量するな ど慎重に行うこと。

3)刺激興奮,錯乱(頻度不明):刺激興奮,錯乱等があらわれる ことがある。

4)一過性前向性健忘,もうろう状態(頻度不明):一過性前向性 健忘,また,もうろう状態があらわれることがあるので,本剤 を投与する場合には少量から開始するなど,慎重に行うこと。 なお,十分に覚醒しないまま,車の運転,食事等を行い,その 出来事を記憶していないとの報告がある。異常が認められた場 合には投与を中止すること。

引用:リスミー添付文書

 

チク子
バッチリ主なものは,眠気・残眠感 182 件, 倦怠感 83 件,ふらつき 74 件等であったって書かれていますね。
チクチク
まぁ当たり前だけど、原因で間違いないよね。
チク子
一応補足だけど、リスミー錠は全く悪くないよ!!いい薬だよ!!

混入の原因は?

混入の原因は?

混入の原因に関しても、日経ニュースに記載がありました。

同社は、あわら市の本社工場で原料を量る担当の社員が、入れるべき成分と睡眠導入剤の成分「リルマザホン塩酸塩水和物」を取り違え、保管場所から持ち出したのが原因と説明。本来は2人一組で確認が必要だったが、1人で作業していた。

同社の小林広幸社長は4日、記者会見し「誤混入の原因はヒューマンエラーであり、医薬品企業として万が一でもあってはならない。患者や医療機関の皆さまに深くおわび申し上げる」と陳謝した。

引用:爪水虫治療薬を自主回収 睡眠剤成分混入か

最も根幹の問題点は

2人1組の確認作業を1人で行ったこと…これに尽きると思います

 

ヒューマンエラーは必ずおきます。

なので確認等を2人で行いシステムとしてエラーを防ぐことが製造業の基本です。

特に生命に直結する医薬品業界ではより高いレベルの水準が求められます。

 

しかしながら、今回はそれが蔑ろにされていました。

原因は明らかに企業&社員コンプライアンスレベルが低い

これに尽きるでしょう。

 

チクチク
これは予想ですが、薄利多売体質により慢性的な人員不足、労働条件の悪化、社員のコンプライアンスレベル低下…これらの原因が複数重なって起こってしまったのでしょう。
チク子
なんか日医工問題でも聞いた同じ様な原因が今後報告で上がって来そうですね。
チクチク
個人的意見としては長年にわたる薬価削減政策の歪みが現れていると考えています。必要な教育、設備投資ができない製薬会社がついに出て来たか…という感じです。

 

ハインリッヒの法則

ハインリッヒの法則

今回の事件は明らかに重大な事故です。

重大事故に関しては「1つの重大事故の背後には29の軽微な事故があり、その背景には300の異常が存在する」というハインリッヒの法則が有名です。

ハインリッヒの法則

ハインリッヒの法則は労働災害を研究して作られています。

現在ではヒューマンエラーを理解する上での基本知識となっていますのでご存知の方も多のではないでしょうか。

 

再三になりますが、事件は明らかに重大な事故でしょう…つまり

今回の事故の背景には29件の軽微な事故、エラーがあるとみるべきです。

チク子
更にその後ろには300のヒヤリハットがあるでしょう…

その中にクラス2、3に該当する品目がどれだけあるかはわかりません。

ただかなりの自主回収のリスクを孕んでいると私は考えていますし、そう考えるべき事象だと思います。

チク子
実際、日医工もヤバそう…って思ったら続々自主回収続いているよね。
チクチク
まぁ物証はないけどね…それでも信頼性揺るがすには十分な事件だよね。
チク子
何より現場では明治製菓ファルマのMRさんが小林化工のMEEK品は他も切り替えてくれって紹介しているみたいだね。

 

なお小林化工の製品は2020年12月現在138品目あります。

製品一覧

この中にからどれだけのエラー品が出てくるのか、薬剤師の先生は採用品目を一度チェックされた方が良いかもしれません。

チクチク
何もないことを切に願う…

追記:12/8:追加自主回収のお知らせ~ハインリッヒ的中~

チクチク
まじか…翌日には的中しました…
ロット番号:T0EG08 以外の全ロットの自主回収(クラスⅡ)理由
イトラコナゾール錠50「MEEK」につきまして、承認書に記載のない工程を実施していることが
判明いたしましたので、有効期限内の全ロットについて自主回収(クラスⅡ)することといたしま
した。

『イトラコナゾール錠100「MEEK」』および『イトラコナゾール錠200「MEEK」』につきまし
て、承認書に記載のない工程を実施していることが判明いたしましたので、有効期限内の全ロット
について自主回収(クラスⅡ)することといたしました。

小林化工12/8自主回収のお知らせ

チク子
工程違反ですね。これでイトラコナゾールは全回収です。
チクチク
恐らくこれ1製品だけってことはないと思います。引き続き追記していきます。

12/14:Meiji Seikaファルマ 小林化工が製造する販売製品全品目を出荷停止

チクチク
異常が発覚する前に販売しているMeiji Seikaファルマが出荷ストップをかけました。
チク子
Meiji Seikaファルマとしても他製品にも高レベルのリスクがあると判断したのでしょう。
Meiji Seikaファルマは12月11日付で、小林化工が製造する販売製品全品目を出荷停止すると特約店に伝達した。対象品目はレボフロキサシン錠やピタバスタチンCa錠など43品目85包装。同社はすでに小林化工の現地調査を開始しており、結果が判明するまでは小林化工の製造品の出荷を停止する方針。
チクチク
Meiji Seikaファルマはかなり早い段階で対応していますね。好印象です。
チク子
でも個人的な感想なんだけど、Meiji Seikaファルマのお知らせ文書やHPがちょっと他人事に感じるのが違和感ありますね。なんか小林化工に全責任押し付けている様に感じます。
チクチク
気にしすぎじゃない?

12/15:エルメッド品に飛び火。74品目供給停止

日医工の子会社エルメッドが販売する74品目が小林化工に製造委託されていた様です。

調査の為、該当する74品目が供給停止となっております。

チクチク
74品目だからなぁ…これは影響大きそう。
チク子
エルメッド品は元々大手のエーザイ傘下だったこともあって採用多いんじゃないでしょうか?

ちょっと件数が多いため製品一覧はプレスリリース直接をご確認ください。

チクチク
今年多くの自主回収をした日医工が最後に被害をうけるのは何の因果だろうか…

 

12/16:小林化工全製品の出荷を一時停止

チクチク
ついに全製品出荷停止になりました。
チク子
安全性担保と信頼性回復のためには必要な措置だと思います。

福井県あわら市の製薬会社「小林化工」が製造した爪水虫などの治療薬イトラコナゾール錠50「MEEK」に睡眠導入剤の成分が混入し、健康被害が広がっている問題で、同社が、製造した全289製品の出荷を14日から一時停止したことが16日、わかった。同社の広報担当者は「製造記録の確認を進め、製品の品質、安全性を確かめるため」と説明している。

引用:産経WEST12月16日:水虫薬問題の小林化工、全製品の出荷を一時停止

 

12/24:クラスⅡ自主回収

これまでは供給停止、出荷停止状態でしたが遂に自主回収が発生しました。

チク子
約30項目ありますのでハインリッヒ大的中ですね。悲しいけど…
チクチク
実は回収案内は2枚出ていまして、ちょっと性質がちがうので分けて紹介します。

再確認が必要なため自主回収

こちらは行政調査の結果再確認になったため、念のために回収します!というものです。

当該調査の一つとして、過去の試験記録を調査し、その結果について今月 21 日及び 22 日に行われた行政当局の立入調査で報告したところ、下記製品の当該ロットにおいて再確認の必要性が確認されました。
いずれの製品につきましても、弊社に保存していた製品の再試験の結果、問題点は確認されてはおらず、重篤な健康被害が発生するおそれは無いと考えておりますが、更に安全性に万全を期すため、自主回収を致します。
なお、現在までに、本件に起因すると考えられる健康被害の報告は受けておりません。

引用:弊社製品の自主回収(クラスⅡ)のお知らせ [1]

チクチク
万全を期すために一応の回収って感じなのがこっち
チク子

いずれの製品につきましても、弊社に保存していた製品の再試験の結果、問題点は確認されてはいないとは言い切っているね。

チクチク

とはいっても行政からなんらかのツッコミが入る方法で製造していたのは間違いないね。

チク子

あとアネトカインゼリーこれは、次の項目でもでてくるから覚えておいて!

 

出荷試験で再確認の実施に至る検証が行われていないため自主回収

今月21 日及び 22 日に行われた行政当局の立入調査で、定量試験や純度試験等の再確認を指示されました。

その後、弊社全製品を対象に調査を行った結果、出荷試験において再試験で適合されたものについて、再試験の実施に至る検証が行われていない製品として、下記製品の該当ロットが確認されました。

品質への影響がないことは確認しており、重篤な健康被害が発生するおそれはないと考えているものの念のため自主回収することとしました。

引用:弊社製品の自主回収(クラスⅡ)のお知らせ [2]

チクチク
そしてこっちは何でこうなるんだ案件です。
チク子
あ!アネトカイン!!

出荷試験において再試験で適合されたものについて、再試験の実施に至る検証が行われていない製品

つまり再試験でOK出したけれど、実際はなんも検証していなかったよ!ってこと…

チク子

いやいやいや…怖すぎでしょう…工場のコンプライアンス崩壊してるやん…

チクチク
こういうことの積み重ねが今回の重大事故につながったんだろうね。
チク子
アネトカイン…なんであのロットだけこっちにならなかったんだろう?

 

あとがき

あとがき

いやほんとに、マジで??って感じの事件です。

2020年代にこんな事件が製薬会社から起こるなんて正直信じられません。

 

小林化工の原因究明と再犯防止、手厚い被害者保証が求められますね。

チクチク
本当に本当に被害者の方々の一刻も早い回復を願います。

 

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